2021 경남청년 영화활동 지원사업 신청서

단 체 명								단 체 번 호
주 소	(우편번호)
설립연도	0000.00.00							활동기간				0000.00.00 ~ 0000.00.00
회 원 수								활동장르
홈페이지	홈페이지, 블로그 등
대 표 자	이 름							이메일
	유선전화			( )				휴대전화
실무담당자	이 름							이메일
	유선전화			( )				휴대전화
활동지역 ※하나만 □ 표시	□창원		□진주		□통영		□사천		□김해		□밀양		□거제			□양산	□의령
	□함안		□창녕		□고성		□남해		□산청		□하동		□함양			□거창	□합천
사업유형	□ 시나리오 □ 영화제작 □ 영화비평 □ 영화연구 □ 기획사업 □ 기타(반드시 구체적으로 기재바람) ※해당란에 하나만 체크(작성후 파란글자 삭제)
사업내용	사업목적, 사업내용, 기대효과 등 간단 기재
총사업비	총계	원				보조금				원				기타	원
□ 『2021 경남청년 영화활동 지원사업』에 기재한 신청서 및 첨부서류는 모두 사실임을 확인하며 경상남도 보조금 관리 조례 및 경남문화예술진흥원 지원사업 지원금 관리 규정 등 관련 법령을 준수하여 신청서를 제출합니다. 첨부서류: 1. 사업계획서 2. 단체소개(회원 주민등록초본 포함) 3. 확약서, 개인정보이용동의서, 성폭력 관련사실 확인‧서약서 각 1부 2021년 월 일 신청단체명 대표 (직인) (재)경남문화예술진흥원장 귀하

붙임1. 사업계획서

2021 경남청년 영화활동 지원사업 사업계획서

사업개요    ※사업공고 내 사업유형 확인 체크 후 프로그램 운영계획 자유롭게 기술

1

사업유형 ※해당란 □ 표시	□ 시나리오 □ 영화제작 □ 영화비평 □ 영화연구 □ 기획사업 □ 기타(반드시 구체적으로 기재 바람) ※해당란에 하나만 체크
사 업 명
사업기간	2021. . . ~ . .
사업지역	□창원		□진주	□통영		□사천	□김해		□밀양	□거제			□양산	□의령
	□함안		□창녕	□고성		□남해	□산청		□하동	□함양			□거창	□합천
총사업비	총계	원			보조금			원			기타	원
추진배경 및 필요성	□ 추진배경 - □ 필요성 -
추진여건	□ - □ -
사업 주요내용	□ 사업유형에 따른 단체의 사업을 주요 핵심내용만 기재 - □ - □ -

사업 세부내용   ※사업공고 내 사업유형 확인 체크 후 프로그램 운영계획 자유롭게 기술

구 분	세 부 내 용
사업목표	□ - □ -
세부 사업내용	□ 사업유형 및 유형에 따른 사업 추진내용(참여 회원 역할 등)을 구체적으로 기재 - □ -

2

구 분	세 부 내 용
추진방안	□ - □ - □ -
추진성과	□ 정량적 성과 및 내용 - □ 정성적 성과 및 내용 - □ -
기대효과	□ - □ - □ -
향후계획	□ 결과물 활용계획 등 - □ -
사업운영 및 관리방안	□ 코로나19 확산 상황에 따른 대응방안(비대면 방식 추진방안) 등 - □ -

추진일정   ※세부 사업 내용, 추진 절차 등을 기재하되 칸 추가하여 작성가능/작성 후 빈칸 삭제

3

구분	세부 내용	비고 (결과물 등)
월
월
월
월
월
월

예산 산출내역   ※작성 후 빈칸 삭제

4

1. 사업예산

(단위: 원)

구분	계	보조금 신청액	기타
총사업비			자부담 등 있을시 기재

2. 예산 총괄표 ※본 사업예산비율을 구체적으로 기재

(단위: 원)

항 목	전체 예산		보조금 신청 예산		기타
	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)	금 액	비율(%)
합 계		100 %		100 %		100 %

※보조금 내 진행비(회의식비 등) 예산은 보조금 10% 이내로 작성

3. 산출내역 ※본 사업 수행을 위한 직접적인 소요 경비만을 편성

항 목	세목	산출내역	예산액	비고 (보조금/ 기타)

(단위: 원)

붙임2. 단체소개

2021 경남청년 영화활동 지원사업 참여단체 소개서

단체 소개

단 체 명					대표자명
설립연도					회원수
홈페이지 등
설립목적
활동지역 ※해당란 □ 표시	□창원	□진주	□통영	□사천		□김해	□밀양		□거제	□양산	□의령
	□함안	□창녕	□고성	□남해		□산청	□하동		□함양	□거창	□합천
회원구성
주요연혁
단체의 특장점
그간 활동내용

1

대표자/사업책임자 이력

2

1. 인적사항

소 속				부서 및 직위
성 명	국 문		(한문)		국 적
	영 문				생년
주 소	자 택				전 화	- -
					휴대폰	- -
	직 장				FAX	- -
					E-Mail

2. 학력

기 간		학 력			학 위
부터	까지	대학교	전공	지도교수
년 월	년 월
년 월	년 월
최종학위논문제목

3. 경력

기 간		근무기관	직위(직명)	비 고
부터	까지
년 월	년 월	대학교
년 월	년 월

4. 수행실적(최근 3~5년간 관련 있는 실적기재)

사업(실적)명	주요 실적	역 할	사 업 비 지급기관	비 고

※ 본 사업과 직접 관련된 수행업적에 한하여 표기하며, 주요 실적에는 출판, 특허출원․등록, 사업화 성공 등 기재

※ 작성시 유의사항: 해당없을 시 “해당없음”으로 표기(작성 후 삭제바랍니다)

활동 실적자료  ※신청사업과 관련있는 활동 실적 기재(최장 3장)

3

<사진 첨부>
<설명 기재 >

회원명부    ※ 칸을 추가하여 작성 가능

4

연번	구분	이름	생년월일	연락처	지역	진흥원 문화아카데미 참여여부
예시	대표	OOO	00.00.00-0	예시는 작성 후 줄 삭제 바람
1	대표
2
3
4
5
6
7
8
9
10

※ 상기 기재된 회원 개인별 주민등록초본 제출 필수(공고일 현재 이후 발급)

활동공간    ※사업 추진 시 주로 단체가 활동할 공간, 기자재 등 작성

5

<사진 첨부>
<공간, 기자재 명 등 기재>등 공간 및 기자재

단체 증빙서류  ※고유번호증, 사업자등록증 등

6

사진 이미지 첨부

붙임3. 확약서, 개인정보이용동의서, 성희롱‧성폭력 관련사실 확인‧서약서

확     약     서

본 신청단체는 재단법인 경남문화예술진흥원에서 추진하는 『2021 경남청년 영화활동 지원사업』에 지원신청서를 제출함에 따라 아래와 같은 사항을 확약합니다.

o 본 단체는 2021년도 경남문화예술진흥원이 추진하는 지원사업에 선정, 지원 등 중복지원을 받은 사실이 없으며 단체 및 회원들은 진흥원 지원사업의 제재 대상이 아님

o 본 신청사업은 동일한 사업내용의 지원을 받은 사실이 없음.

o 사업선정 후 사업수행에 관한 이행보증보험증권을 제출할 것임.

o 제출된 지원신청서의 모든 내용 및 문서는 허위 사실이 없으며, 허위 사실 발견 시 선정 취소, 지원금 전액 환수 등 (재)경남문화예술진흥원의 제재 조치에 대해 이의를 제기하지 않겠음.

o 본 사업과 관련된 저작권 등에 관한 모든 사항(분쟁 등)에 대해서는 신청단체(신청자)가 일체 책임을 지겠음.

o 『2021 경남청년 영화활동 지원사업』의 지원 대상 선정방식 및 이와 관련된 귀 원의 공정한 심사와 객관적인 내부절차에 의한 제반결정에 아무런 이의를 제기하지 않겠음.

2021년    월    일

단체명/대표                      (인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

개인정보 수집·이용·제공 동의서

※ 본 사업에 투입되는 모든 참여인력을 기재하여 주시고 개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (양식)
단체명	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
상기 본인은 재단법인 경남문화예술진흥원(이하 ‘진흥원’)의 『2021 경남청년 영화활동 지원사업』 과 관련하여, 아래와 같이 개인정보의 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 진흥원이 지원하는 본 사업 과제신청과 선정평가, 협약 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 진흥원이 지원한 본 사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용 (정산 등) 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) - 협약체결시 제출하는 협약서, 지원금 신청서 등의 주민등록번호 및 계좌번호 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) - 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 진흥원 지원사업 관련 제규정 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외 되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2021년 월 일 (재)경남문화예술진흥원장 귀하

성희롱‧성폭력 관련 사실 확인‧예방 서약서

본 단체는 경남문화예술진흥원 2021 경남청년 영화활동 지원사업에 지원함에 있어 성희롱‧성폭력에 대한 예방 및 관리조치가 당해 사업의 운영에 있어 중요한 사항임을 충분히 인식하며 관련 사실 여부를 아래와 같이 확인‧서약합니다.

사업참여인력(회원), 대표권자, 업무집행권자 및 의사결정에 관여하는 자가

• 성폭력 범죄로 형 또는 치료감호의 판결을 선고받은 사실이 없거나, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제7조에 따른 기간이 경과함

- 3년을 초과하는 징역ㆍ금고: 10년, 3년 이하의 징역ㆍ금고: 5년, 벌금: 2년

※ 본 과제 수행 시 집행, 의결과정에 관여하지 않은 단순 재직자 및 구성원 제외

만약 상기 확인 내용이 사실이 아니거나, 성폭력 범죄로 수사 중이거나 재판 중인 자가 향후 형 또는 치료감호의 판결이 선고될 경우에는 지원사업 선정이 취소될 수 있음을 숙지하며 이를 확인합니다.

또한 참여하는 모든 구성원들의 성희롱‧성폭력 등 성범죄 예방과 근절을 위한 아래와 같이 관리·감독·교육에 노력할 것을 서약하며 위반 시 관련 법령에 따른 처벌 및 공모선정 취소, 향후 경남문화예술진흥원 공모지원 사업에 참여 제한 등 처분을 감수할 것임을 확인합니다.

1. 성희롱‧성폭력의 예방을 위해 사업 수행자 전원에 대하여 성희롱·성폭력 예방교육 의무 이수 등 필요한 조치를 반드시 실시하겠습니다.

2. 사업과 관련하여 성희롱·성폭력 사건이 발생할 경우, 신속하고 객관적인 조사가 이루어질 수 있도록 협력하겠습니다.

3. 성희롱·성폭력 피해자의 신원을 보호하고, 인사 상 불이익 등 2차 피해가 발생하지 않도록 최선을 다하겠습니다.

4. 문화예술계의 성희롱·성폭력 근절 및 양성평등 문화 조성을 위해 노력하겠습니다.

2021.   .   .

단체명 / 대표자명  (인)

(재)경남문화예술진흥원장 귀하

2021 경남청년 영화활동 지원사업 신청 시 유의사항

참고

유의사항

□ 사업기간은 2021. 7월 1일~12월 15일을 기준으로 작성(정산 '21.12월)

□ 사업정산 및 실적보고서 제출은 사업완료 후 15일 이내로 제출하여야 함

□ 경남청년 영화활동 지원사업은 영화를 주제로 하여 단체 회원이 중심이 되어 진행하는 사업으로 회원 개개인에게 직접 지원을 하지 않음

□ 단체(기관) 운영을 위한 공공요금 및 제세, 단체(기관) 대표자 및 상근인력, 회원에 대해 인건비□사례비□여비 등 편성 불가

□ 지원단체(기관) 고유 프로그램(기존에 지속했던 프로그램)을 지속 유지하거나 보조하기 위한 진행비, 각종 수수료, 상품, 경품 등 편성 불가

□ 제시된 항목 외 편성 불가

□ 제시된 항목을 참고하여 편성하고, 선정 후에는 별도 배부하는 <보조금 운영 지침>에 따라 편성하여 교부신청□집행□정산 필수

구분	세부내역	비고
일반수용비	-인쇄비: 결과자료집 제작 등 -홍보물: 행사 안내 현수막, 배너 등
인건비	-전문가사례비: 사업추진을 위한 전문가사례비 ※2021지방자치인재개발원 강사수당 지급 근거(자문수당 6만원/시간) -전문인력 활용비: 결과물 제작을 위한 인력 등	진흥원에서 선정단체 대상 전문가 컨설팅 예정
임차료	-음향 및 영상 장비, 소품 등 임차 -행사에 필요한 장소 대관 등 -사업 행사시 필요한 물품 대여 등	회원 자체 및 자문 등 회의 시 임차료 편성 불가
진행비	-회의식비(1인 최대 8,000원/다과 포함) -다과(행사시 1인 최대 2,000원) ※ 회의록, 회의(행사) 사진, 구입사진 등 반드시 첨부	보조금의 최대 10% 편성 가능
기타 사항	-해당 사업과 직접적인 연관이 없는 간접경비 -보조금 전용카드 사용제한 업종

예산편성